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様式集【指定事業所関連】
様式集【指定事業所関連】
■総合事業サービス事業所指定 関連
【過誤調整】
過誤調整依頼書(通常過誤)
過誤調整依頼書(同月過誤)
【変更届出(参考様式)】
00変更届出一覧表
01-1変更届出書 様式第2号(第5条関係)
01-2廃止休止再開届出書 様式第3号(第5条関係)
02付表1-1,1-2(訪問型)
02付表2(通所型)
勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式)
組織体制図(記載例)
雇用証明(参考様式)
サービス提供実施単位一覧表(参考様式_通所のみ)
平面図(参考様式)
誓約書 (参考様式)
【体制等に関する届出】
○訪問介護事業所
11-0 体制等に関する届出書に係る自己点検表(訪問型)
11-1 体制等状況一覧表(訪問型)
11-2 体制等に関する届出書
11-3サービス提供責任者配置確認表(参考様式)
11-4従業者の勤務体制(別紙)
11-5算定要件確認表(中山間地域等加算)
11-6割引に係る割引率の設定
○通所介護事業所
12-0 体制等に関する届出書に係る自己点検表(通所型)
12-1 体制等状況一覧表(通所型)
12-2 体制等に関する届出書
12-3欠員がわかる勤務体制状況一覧表(参考様式)
12-4サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙)
12-5算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)(参考様式)
12-6割引に係る割引率の設定
【介護職員(等特定)処遇改善加算届出】
01 届出チェックシート
02-1 介護職員処遇改善加算届出書
02-2 介護職員等特定処遇改善加算届出書
03 体制等に関する届出書
04-1 体制等状況一覧表(訪問型)
04-2 体制等状況一覧表(通所型)
05 介護職員処遇改善加算変更届書
06 特別な事情に係る届出書
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天草市 高齢者支援課
〒863-8631
熊本県天草市東浜町8番1号
TEL 0969-24-8806
FAX 0969-27-0155